第95回新空手道交流大会参加申込書・誓約書

全日本新空手道連盟殿　場所：東京武道館・第一武道場 【開催日】2007年3月11日（日） ふりかなを必ず書いて、捺印のこと。 ふりがな 氏名 印 　私は本大会の参加注意事項を理解し、ルール及び規約を守り、スポーツマンとして模範的な行動を取り充分に技術を発揮し、フェアーな精神に基づき正々堂々と闘う事を誓い参加会費を添えて申し込み致します。本試合についてテレビ・インターネット放送権、ＣＤ。ＤＶＤ・ビデオ化権（その販売・展示等を含む）等の二次利用権他全ての権利は主催者に帰属することに同意致します。 本大会に出場するにあたり、貴連盟が加入している保険保障内容及び試合実施要項を承諾、試合において審判員が行う勝敗の判定に対して、一切の異議を申し立てないことを誓います。又、いかなる問題や事故（負傷又は死亡、後遺症など）が生じても、自己の責任として、主催者に対し責任を追及しない事及び申込書・誓約書の記載事項に虚偽の記入がない事をここに誓約致します。 ■私は貴連盟が定めた最低技術・体力チェックリストの練習量をクリアしていますので（裏面に必ずサインする事）、下記のクラスに出場を希望します。【出場希望クラス□に印を付けて下さい】 　 Ｋ−２グランプリ予選 □軽中量級（65キロ以下）　□重量級（75キロ以上）　（満16歳以上39歳まで） 　 Ｋ−３グランプリ予選 □軽量級（60キロ以下）　□中量級（70キロ以下）　（満15歳以上45歳まで） □女子部（60キロ以下） 　 Ｋ−４グランプリ予選 （男女混合） □小学１・２年生部 　□小学５・６年生部 ※身体指数（体重＋身長）により２階級に分けます。（参加人数により分けられない場合、無差別にて行います） ※グランプリ予選が各クラス８名に達しなくトーナメントが実施されない時、ワンマッチに変更して出場　【する　・　しない】 　 Ｋ−２ワンマッチ □一般部（満16歳以上39歳まで） 　 Ｋ−３ワンマッチ □中・高校生部　□一般部（満16歳以上満45歳まで） ※中・高校生部の満15才以上の者で対戦相手がいない場合、一般部に変更して出場【する ･ しない】 ※下記の欄は試合の安全管理上及び公正な組み合わせを行う為に、絶対に虚偽の記入はしないでください。尚、参加希望者が280名を越えた時は先着順とし、オーバーした人は次回大会の受付となりますので、ご了承下さい。 【格闘歴】空手流　　年　　ヶ月　　級　　段・キックジム　　年　　ヶ月 これまでの出場回数及勝敗【戦績】を書いて下さい　※初出場ですか？　【はい・いいえ】 �@Ｋ−２トーナメント　　　　　回出場　　　　　回戦進出　　　　準決勝進出　　　　決勝進出 �AＫ−３トーナメント　　　　　回出場　　　　　勝　　　　　敗　　　　　引き分け �BＫ−２ワンマッチ　　　　　　回出場　　　　　勝　　　　　敗　　　　　引き分け �CＫ−３ワンマッチ　　　　　　回出場　　　　　勝　　　　　敗　　　　　引き分け �DＫ−４トーナメント　　　　　回出場　　　　　勝　　　　　敗　　　　　引き分け �EＫ−４ワンマッチ　　　　　　回出場　　　　　勝　　　　　敗　　　　　引き分け 【生年月日】　１９　　　年　　　月　　　日生　［　　　才］【身長】　　　　センチ 【申告体重】　　　　　キロ（ワンマッチは試合当日の計量時に１キロ以上オーバーは失格） 【血液型】　　　　型 【〒】□□□-□□□□ 【自宅住所】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 【自宅電話番号】　　　　　　−　　　　　　　−　　　　　　　　　【携帯電話】　　　　　　−　　　　   　−　　　　　　　　　　　　 【過去にてんかんや脳及び心臓等の疾患を負った事がありますか】　　　　ない ・ ある=病名［　　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］ 【会社名】　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　   ［業種］　　　　　　　　　　　　　［学校名］　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　  ［　　］年生 【最近出場した大会名及び成績】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 【得意技】　　　　　　　　　　　　              【スタイル】オーソドックス（右）　・　サウスポー（左） 【試合出場通知書送付先】　　　�@自宅に送る　　　�A道場に送る　　　　とちらか希望のところへ○を付けてください。 ※診断書を提出できなかった場合は私の責任で出場させ、いかなる事故（負傷又は死亡、後遺症など）が生じても私の責任として、主催者に対し責任を追及しない事及び申込書の記載事項に虚偽の申請がない事をここに誓約致します。 【所属道場・ジム名】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【パンフレットに所属名を記載することは　　　可　・　不可　】 【責任者名】　　　　　　　　　　　　 　　印　  　【電話番号】　　　　　　　（　　　　　　　）　  　　　　　　　　　　　 【〒】□□□-□□□□ 【住所】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※選手が未成年の場合は保護者の署名・捺印をお願いします。 ※出場選手は試合当日、健康保険証を必ず持参して下さい。　　　【保護者】　　　　　　　　　　　　印　　　 【申込締切日2月23日（金）必着】問い合わせ・申し込み先 〒101−0065東京都千代田区西神田2-8-7　新空手本部宛　ＴＥＬ　03-3239-4994　ＦＡＸ　03-3239-4995